【心外课件】讲讲瓣膜血栓(一)

来源:微信公众号 MiHeart 原作者 Mi      时间:2019-09-07

    今天来讲讲瓣膜血栓,人工瓣膜植入后的长期寿命一直是个热点话题,尤其是在低风险手术患者(占到所有严重AS患者的80%)也纳入TAVR治疗的现在,TAVR术后的长期疗效,尤其是瓣膜的功能维持将成为一个重点。

    生物瓣膜功能障碍(Bioprosthetic Valve Dysfunction)一般分为四类:结构性瓣膜退化(Structural Valve Deterioration, SVD)、非结构性瓣膜退化(Non-structural Valve Deterioration, NSVD)、血栓和心内膜炎。今天只讲血栓,而且重点讲讲亚临床瓣叶血栓。(瓣膜退化有用Deterioration,也有用Degeneration的,笔者觉得这两个也没啥区别,所有这里就用了前者)

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图1 Portico
    在讲瓣叶血栓之前先要说一个悲伤的故事,PORTICO IDE临床试验(NCT02000115)是2013年某厂家支持下开启的跨国多中心、前瞻性、随机对照研究;在这个研究中,第一次发现了瓣叶血栓的存在。当时认为这与瓣膜的种类有关,于是可怜的Portico瓣膜暂停了临床(当然后来又重新开启了),期间还经历了公司所有权的变更,直到2019年的7月才终于完成了原定758名患者的TAVR病例收集。导致的结果就是,虽然这个IDE试验做了已经6年了,还是没有拿到FDA证,预计试验完成时间是2025年。。。
    但是PORTICO IDE做出了一个重大的贡献:发现了瓣叶血栓。
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图2 Raj R. Makkar教授等发表的关于瓣叶血栓的第一篇文章

    当然很快通过更详细的影像学检查,专家们就发现了瓣叶血栓与瓣膜种类无关,毕竟其实大家原材料、技术,甚至长相都差不多。所有的瓣膜都会长瓣叶血栓。
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图3 各类瓣膜CT下血栓图


    Raj R. Makkar教授的文章里还有一个各瓣膜血栓影响瓣叶运动视频,大家感兴趣的话可以戳着看看,其中还包括外科手术生物瓣膜。此处要仰天长啸:苍天饶过谁~~


视频1 严重的瓣叶血栓影响了三个瓣叶的活动度

    随后的几个研究均证实,亚临床瓣叶血栓有几个特点,(1)心脏超声很难发现,患者随访CT中发现主动脉瓣叶运动功能减退往往提示血栓形成;(2)瓣叶血栓有或无,与患者死亡、新发中风等疾病的相关性不大(所以怎么叫亚临床嘛),但可以增加TIA的风险;(3)瓣叶血栓可在抗凝治疗(肝素、华法林)后好转,而抗栓治疗(双抗)则无效。
    其中,RESOLVE研究,迄今最大规模的亚临床瓣叶血栓研究,共取得了890名瓣膜置换患者的CT数据,得出了一些很有意思的结论:TAVR后瓣叶血栓的发生率是13.6%,而SAVR是4%(P=0.001);抗凝与抗血栓治疗的两组患者瓣叶血栓发生率存在统计学差异(4% vs 15%;P<0.0001)。新型口服抗凝药NOACs与华法林同样有效。所有患者从主动脉瓣置换到接受CT检查的中位时间为83天。
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图4 RESOLVE研究

    那么瓣叶血栓的发生与什么有关呢?(下图可以看到所谓的新窦Neo-sinus,新的主动脉窦处更易血液瘀滞形成血栓)

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图5 瓣叶血栓的位置(1. Native leaflet自体瓣膜;2. THV leaflet经导管心脏瓣膜瓣叶)

    第一个,瓣叶血栓的形成与患者的心排血量有关。心功能越差的患者越容易长血栓。


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图6 不同心排血量(CO)的舒张末期瓣膜模型小叶上的血液滞留时间(BRT, TR);S表示血液滞留时间大于标准的面积百分比;CO Cardiac Output 心排出量

    第二个,瓣叶血栓与冠状动脉开口的位置有关。有冠脉开口的部位,在舒张期血流可降低该窦内血栓的形成率。

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图7 冠脉开口位置对血流的影响(这个也是RESOLVE研究的亚研究,主要分析了CoreValve Evolut R, Evolut PRO和Sapien 3)
    这里其实笔者一直有个非常原始的疑问,就是:人工生物主动脉瓣释放时的三个瓣叶的几何角度和旋转方向,是否会对瓣膜的寿命和预后有影响。当然二叶瓣,譬如二尖瓣也同理,目前的操作,无论是SAVR或TAVR似乎都不是很讲究瓣叶的角度和方向,希望后面有机会能单独聊一聊。
    当然瓣叶血栓作为血栓本身,其形成与患者自体环境、局部解剖、手术操作和瓣叶形状都有关。血栓永远是一个大课题,今天就先讲到这里,希望后面有机会再讲一下主动脉根部局部血流动力学,以及生物瓣膜术后抗凝药物使用的话题。

今天的【总结】:
  • TAVR患者的术后影像学随访中,CT随访也很重要,仅做心超随访可能会遗漏一些并发症
  • 术后抗栓或抗凝治疗,需要根据患者不同个体情况选择
  • 在早期发现瓣叶血栓的患者,需要及时进行抗凝治疗,延长瓣膜寿命
  • 更新版的指南除了扩大适应症人群以外,可能在术后抗凝方面也会有所更新




参考文献:
1.    R. R. Makkar, G. Fontana, H. Jilaihawi, et al. Possible subclinical leaflet thrombosis in bioprosthetic aortic valves. N Engl J Med 2015;373:2015-24.
2.    Tarun Chakravarty, Lars Sondergaard, John Friedman, Ole De Backer, et al. Subclinical leaflet thrombosis in surgical and transcatheter bioprosthetic aortic valves: an observational study. Lancet 2017; 389: 2383–92.
3.    Raj R. Makkar. Clinically significant TAVR Leaflet Thrombosis. TVT 2019.
4.    Koohyar Vahidkhah, Mostafa Abbasi, Mohammed Barakat, et al. Effect of reduced cardiac output on blood stasis on transcatheter aortic valve leaflets: implications for valve thrombosis. EuroIntervention 2017; 13: 811-819.
5.    Immanuel David Madukauwa-David, Vahid Sadri, Prem Midha, et al. Coronary flow influences transcatheter aortic valve leaflet thrombosis risk. JACC March 12, 2019 Volume 73, Issue 9.

文章已于2019-09-06 修改




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