瓣膜成形术后治疗效果如何?

来源:网络      时间:2019-02-08

    我国近30年来风湿性心脏病比例明显下降,但其在心脏瓣膜疾病领域仍占据十分重要的地位。风湿性二尖瓣病变占我国瓣膜病变患者的60%以上,而人工瓣膜置换术基本是外科治疗的唯一方式(95%以上)。目前非风湿性二尖瓣病变采用二尖瓣修复技术已成为外科治疗的技术标杆,而人工瓣膜置换技术的围术期风险率、远期生存率、远期不良事件发生率和远期再手术率等指标,均说明二尖瓣修复技术的临床疗效明显好于人工瓣膜置换术。

     近十年国际文献显示,风湿性二尖瓣修复技术的围术期病死率为1.9%,10年远期生存率为97.3%,10年发生不良事件率仅2.5%,10年再手术率6.4%。风湿性二尖瓣修复与人工瓣膜置换(机械瓣为主)进行临床疗效对此表明,风湿性二尖瓣修复手术患者围手术期病死率明显低于二尖瓣人工瓣膜置换术。在远期生存率比较中,人工瓣膜置换组比修复组死亡率高61%;远期再手术率方面,二尖瓣修复术的再手术率略高于人工瓣膜置换组。由此可见,无论是非风湿性二尖瓣病变还是风湿性二尖瓣病变,二尖瓣修复技术均是外科治疗中最理想的方法。

     判定我国风湿性二尖瓣病变采用二尖瓣修复技术可行性,应基于两方面:我国成年风湿性二尖瓣病变的实际病变程度(或病理分型)和对风湿性二尖瓣瓣膜治疗理念的改良。依照2006年美国病理分型,风湿性二尖瓣可分为隔膜型、隔膜增厚型、漏斗增厚型和漏斗型。连续观察近100例风湿性二尖瓣病变术中病理表现说明,在风湿性二尖瓣病变中,隔膜型和隔膜增厚型的比例约为45%,这两类患者风湿性二尖瓣前叶均有良好的膨隆度,其修复手术的几率高达80%以上。

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图一:北京安贞医院

     北京安贞医院孟旭教授近10年来特别关注并提倡心脏瓣膜病的修复,尤其是风湿性心脏瓣膜病的修复。孟旭教授认为,瓣膜修复好的话,跟换瓣相比,患者可能获得多活10年的机会,因为从患者的角度出发,换瓣对患者的远期生存率以及生活质量均有不良影响,我国人工瓣膜置换的10年生存率在85%左右,而对于瓣膜修复手术,哪怕修复之后只用了10年,然后再换瓣,那患者的死亡率也是从10年之后开始算的。据统计,至少30%以上的风湿性心脏瓣膜病是可以修复的,术后仅需要短时间内(3-6个月左右)服用抗凝剂,免去了终生服用抗凝剂带来的一系列并发症,对于风湿性心脏病患者来说,这绝对是一个好消息。

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图二:孟旭教授

     一个成功的心脏瓣膜成形术预期疗效比心脏瓣膜置换术好。瓣膜成形术后寿命要比换生物瓣膜长得多。一个修复好的心脏瓣膜最短可以持续10年, 在许多情况下它可以持续一生。相比二尖瓣置换术,二尖瓣成形术的优点有两个:

  1. 避免抗凝:对于年轻的病人,瓣膜成形术不需要抗凝。而更换机械瓣,必须抗凝。机械瓣膜可能出现血栓栓塞 (导致中风和瓣膜故障) 和自发性出血并发症(抗凝所致),瓣膜成形术则不会出现。
  2. 心脏功能的保存:许多临床和实验室研究证明了瓣膜成形术保留了心脏功能,而瓣膜置换术导致左心室功能减少15-20%。瓣膜成形术保存了心室肌结构的相互作用和瓣膜的滑轮机制,然后,瓣膜置换术时二者均被破坏。
    然而,一小部分二尖瓣病变病人不适合成形术,瓣膜置换术将是手术的选择。决定修复或更换心脏瓣膜是复杂的,对每个病人而言,是独一无二的。心血管外科医生将仔细考虑所有的因素,从而决定手术方案:修复还是置换等。

     复杂病变二尖瓣修复术标志着心脏外科手术的成熟。2007年, 一些医疗中心的二尖瓣修复术的数量比前四年的平均值增加了71%。随着新的技术、设备的出现和人员的培训,一些心脏外科中心计划扩大二尖瓣成形术的指证,包括复杂心脏瓣膜疾病的综合成形技术。

     二尖瓣成形术适应症

     美国心胸外科医师协会、美国心脏病学学院和美国心脏学会都有指导性建议, 并列出了退行性二尖瓣关闭不全的手术时机:

a. 出现心力衰竭症状

b. 心脏扩大

c. 心功能受损

d. 肺动脉高压

e. 心房颤动


a. 出现心力衰竭症状患者

     对于出现充血性心力衰竭症状和中二尖瓣重度返流的患者,应进行手术修复。延迟手术治疗会损害病人的长期生存,特别是当手术推迟到患者出现晚期症状时(纽约心脏协会心功能 III 或 IV级)。

     超声心动图显示二尖瓣返流程度较小但有症状的患者应追加其他检查。如果患者出现二尖瓣返流加重, 或负荷运动后超声心动图发现射血分数下降, 也建议手术干预。


b. 和 c. 无症状的患者, 但心脏扩大和/或心功能减退:

     尽管有长期和严重的二尖瓣返流,患者可能不会注意到严重的症状, 特别是年轻病人。可能原因是年轻病人心脏有更大的代偿机制, 而老年患者只能根据他们的劳累程度来调整他们的日常活动。因此, 在超声心动图和其他相关指标中发现二尖瓣重度返流的患者并不少见, 但他们却声称有轻微或无症状。这些病人的咨询对医生来说是一个挑战, 如果他们的瓣膜得到及时修复,他们的长期生存肯定受益。左心室舒张末期直径大于45毫米的患者、并且/或低于正常的射血分数 (<60%),无其他原因,即缺血性疾病,应进行手术处理。因此,无症状二尖瓣重度返流的患者需要严密随访超声心动图,观察左心室大小和功能的变化。


d. 和 e. 心房颤动和肺动脉高压

     没有其他原因的情况下,出现心房颤动和/或肺动脉高压意味着二尖瓣返流的长期性和严重性, 它们通常是二尖瓣手术治疗的明确适应症, 最好是修复。
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