【学术观点】孟旭:换瓣虽易,“心”何以堪————中国风湿性二尖瓣治疗观念之“辩”

来源:严道医声网      时间:2019-10-17

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(图片来源见水印)


“跟瓣膜置换相比,风湿性二尖瓣瓣膜修复的好,患者可能获得多活10年的机会。”


    2019五洲会瓣膜房颤专场中,多年以来一直带领团队致力于风湿性二尖瓣修复技术探索和推广的首都医科大学附属北京安贞医院孟旭教授,再次为二尖瓣修复技术“站台打CALL”,结合其团队在二尖瓣修复技术方面的探索和思考,带来“中国风湿性二尖瓣治疗观念之‘辩’”,深入阐述了风湿性二尖瓣瓣膜修复技术的临床应用价值。

    讲座当天,孟旭教授团队刚刚在中国结构周2019中呈现了一例精彩的风湿性二尖瓣瓣膜修复手术演示,仅三十分钟的手术过程,娴熟的操作和完美的手术效果,让与会专家不吝用“震撼、颠覆对二尖瓣外科修复技术的认识“等词汇来形容。也让广大心脏内科和心外科医生再次正视风湿性二尖瓣瓣膜修复这一“高冷”技术。


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瓣膜置换并非风湿性二尖瓣病变的最佳选择,更不是唯一选择


    风湿性二尖瓣疾病是我国最常见的心脏瓣膜病之一,虽然近30年来我国风湿性心脏病患病率虽然明显减少,但患者数量的绝对值仍处于较高的基数。目前我国风湿性二尖瓣患者的治疗仍以外科换瓣为主,二尖瓣修复技术的应用比例远远低于世界平均水平。
然而在风湿性二尖瓣病变心脏外科治疗中,人工瓣膜置换是最佳方法吗?我们合理应用二尖瓣修复技术了吗?
不然!
    孟旭教授将二尖瓣装置形象地比喻为整个左心室收缩的“助跑器”,他表示,二尖瓣装置的完整,是维持左心室功能、保证体循环血流动力学的根本。“若轻易地破坏二尖瓣装置的完整性,将使患者的心功能和生命进入倒计时。”

而目前临床中最常用的人工瓣膜置换,难以避免地造成二尖瓣解剖结构和特性的破坏,使患者心功能受到重创,影响患者的远期预后。从孟旭教授展示的相关循证医学数据来看,风湿性瓣膜修复术的围术期死亡率低于换瓣术的一半,远期不良事件发生率为换瓣术的1/3,仅术后十年的生存率就超过换瓣术30%。


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若“走出深闺”,我国风湿性二尖瓣修复技术将大有可为



    尽管近年来我国风湿性二尖瓣瓣膜修复技术的推广取得了一定进展,但目前仍然只有少数的大中心能开展。该技术的普及率和知晓率非常的低。孟旭教授无奈地表示,经常在网络上看到患者咨询哪家医院瓣膜置换做的好?鲜少有患者知道瓣膜还可以修复。甚至很多心脏医生对风湿性二尖瓣瓣膜修复技术的可行性都没有正确的认识。
    很多临床医生理所当然的认为,风湿性二尖瓣病变解剖结构复杂,没有修复的可行性。事实上,是否具有修复可行性我们要根据病变的实际病变程度来判定。依照2006年美国病理分型,风湿性二尖瓣病变根据病变程度可依次分为隔膜型、隔膜增厚型、漏斗增厚型和漏斗型。孟旭教授中心开展的200例风湿性二尖瓣病变调查显示,其中只有14%达到漏斗型,也就是说有80%以上的病例有可能通过修复得到救治。

    经过多年的发展,我国一些大的中心风湿性二尖瓣修复水平已经达到国际领先水平,但技术普及和欧美发达国家甚至很多亚洲国家,都还有着很大的差距。如果能将这一“养在深闺”的先进技术的可行性和临床价值普及给更多的医生和患者,转化大家的固有观念,我国的风湿性二尖瓣修复将有着非常大的发展空间。



欧美指南难以“照亮”中国现实


    当前欧美风湿性二尖瓣狭窄的治疗指南,基本宗旨是以二尖瓣经皮介入球囊扩张为主,以心脏外科人工瓣膜置换为辅的治疗策略。孟旭教授认为,“照搬”欧美指南并不能为我们的临床带来正确的指导。
    首先,欧美指南在风湿性二尖瓣狭窄方面的编写基本以心脏内科专业视角为主,这与欧美国家风湿二尖瓣狭窄病例极少有关。所以欧美指南中对外科治疗策略的阐述不够系统和全面;另外,风湿性二尖瓣病变的治疗在全世界不同国家带有各自的区域性特点,又以发展中国家发病率最高,这些国家医疗资源及科技水平发展有限,难以形成比较好的临床医学证据的氛围,尽管风湿性二尖瓣修复已经在一些国家医疗中心形成一定的技术特色,却难有高水平学术环境的支撑达到国际话语权;还有非常重要的一点,指导经皮介入球囊扩张的心脏超声评价体系Wilkins Score具有很多局限性,评价系统分值的高低与外科直视下所见二尖瓣病理分型实际病变程度有较大的偏差。

    因此照搬欧美指南,不管是外科瓣膜置换,还是球囊扩张,为我国患者带来的或许都只是表面的“美好“。有鉴于此,2018年,孟旭教授组织了国内众多心脏瓣膜病领域的权威专家,共同商议和深入讨论,共同拟定了中国风湿性二尖瓣疾病外科治疗指证的专家建议,为国内心脏瓣膜病领域的医生提供了重要的参考。


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介入革命浪潮之下,风湿性二尖瓣修复或是心外科医生最该坚守的“阵地”


    以介入为代表的微创治疗理念正在改变着心脏内外科治疗的格局,孟旭教授认为,作为医者要与时俱进,以开放的心态,认真做强自身同时,以职业激情的坚持去拥抱新技术的挑战,但这个过程中也要找到自己的融入空间。
    在孟旭教授看来,中国的心脏瓣膜外科是心脏外科所有分支中最具外科本色、最注重外科理念和最有发展空间的重要领域,其中风湿性二尖瓣因为目前临床中没有疗效可观的介入手段,所以即使介入革命正在冲击敲打心脏外科之“门“,风湿性二尖瓣修复也依然以不可替代的优势”稳立潮头“。

    孟旭教授强调,风湿性二尖瓣修复技术的推广最大的难点并不在技术本身,而在于大家观念的改变。从技术难度上来讲,其实追溯疾病病例机制,技术操作是有一定规律可循的。孟旭教授呼吁更多的心脏外科医生加入到风湿性二尖瓣修复技术的学习中来,一起坚守心脏外科这一“自留阵地”。


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坚守与开拓,中国唯一一家每天都会做二尖瓣修复的中心


    孟旭教授带领的首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜诊疗中心(九病区)在二尖瓣修复手术、心脏微创手术、经导管主动脉瓣置入术(TAVI)和生物瓣毁损等微创支架瓣膜新技术方面开展了诸多创新探索和研究,填补国内多项空白。尤其在二尖瓣修复领域取得了一个又一个突破,是领域公认的国家二尖瓣修复“强队”。
孟旭教授团在风湿性二尖瓣修复手术方面,经过多年的不断探索和积累,形成了独具特色的commisureplasty 4步法,已经积累了近500例的单中心经验,取得了非常好的临床效果。目前,单中心风湿性二尖瓣修复手术比例达到70%,居国内领先水平。除孟旭教授本人外,其团队有多名医生能独立开展风湿性二尖瓣修复手术。
    到孟旭教授所在中心观摩学习的同行普遍反映,每天都有不同类型的二尖瓣修复手术,成为安贞医院心脏瓣膜诊疗中心(九病区)独有的特色。
    谈及为何要执着于风湿性二尖瓣瓣膜修复这样高难度的技术,孟旭教授表示,虽然风湿性二尖瓣瓣膜修复技术难度相对大,学习曲线相对较长,但从患者的利益出发,积极推广二尖瓣修复包括风湿性二尖瓣修复技术,鼓励二尖瓣病变修复为主、人工瓣膜置换为辅助的理念,既是国情所需,更是医者的职责所在。


安贞医院心脏瓣膜诊疗中心(九病区)专家门诊

时间:每周一、周三、周五上午

地点:安贞医院门诊八楼


(来源:微信公众号 严道医声网 ,金仕生物 元素力®心脏瓣膜成形环 向原作者致敬!仅供专业人士学习、分享、参考,侵告必删。


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